1. 최근 1주일 이내 새로 발생 또는 악화된 발열(37.5℃ 이상)

   □ 예        □ 아니오

2. 최근 1주일 이내 새로 발생 또는 악화된 호흡기 증상

  □ 기침      □ 콧물      □ 인후통      □ 호흡곤란      □ 없음

3. 최근 14일 이내 확진자 접촉

   □ 예        □ 아니오

4. 최근 14일 이내 대구, 경상북도 방문

    □ 예(지역 :                               )                □ 아니오

5. 최근 14일 이내 확진자 다수 발생 지역 및 장소 방문력

     (의료기관, 종교집회, 기타 기관 등)

    □ 예(기관/단체명 :                     )               □ 아니오

6. 최근 14일 이내 해외 여행력

     □ 예(국가 :                                )                □ 아니오

7. 현재 가족이나 동거인 중 자가격리 대상자 유무

    □ 있음        □ 없음